Dùng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp sao cho hiệu quả?

Tăng huyết áp (THA) vô căn, hay còn gọi là THA tiên phát chiếm 90 – 95% các trường hợp THA. Đây là một trong những bệnh thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu, với các biến chứng nặng như tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, thiếu máu cơ tim.

->> Bệnh huyết áp thấp và những điều cần biết
->> Bệnh cao huyết áp và những điều cần biết

Các nhóm thuốc điều trị THA chủ yếu bao gồm: thuốc lợi niệu, thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (thuốc ức chế ACE), thuốc ức chế receptor angiotensin II, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tác dụng trên hệ giao cảm, các chất giãn mạch.

Lựa chọn thuốc như thế nào?

Điều trị THA là nhằm đạt được huyết áp dưới 140/90mmHg, là điều trị triệu chứng và lâu dài. Ở người có một số bệnh kèm theo như đái tháo đường, tăng lipid máu… thì mục tiêu cần đạt tới là huyết áp dưới mức 130/80mmHg. Mặc dù có nhiều loại thuốc điều trị THA hiệu quả, luôn có các tranh luận về việc sử dụng thuốc nào là ưu việt nhất trong mỗi trường hợp cũng như trong một phác đồ điều trị. Do hậu quả huyết động học vì phải dùng thuốc kéo dài, các bằng chứng cho thấy đa số bệnh nhân cần phải sử dụng từ 2 - 3 loại thuốc để đạt được mục tiêu điều trị. Các thuốc có cơ chế và vị trí tác động tương tự sẽ có hiệu quả kém khi phối hợp, do vậy, việc kết hợp các thuốc khác nhóm với liều thấp thường có hiệu quả tốt và hạn chế được tác dụng không mong muốn.

Một trong những liệu pháp hiệu quả nhất trong điều trị THA là sử dụng một thuốc ức chế ACE và một thuốc lợi niệu, và nếu dung nạp được thì đây là liệu pháp tốt cho hầu hết các bệnh nhân. Trong trường hợp cần thêm một thuốc thứ 3 thì thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine (như amlodipine) được khuyến nghị. Kết hợp giữa thuốc ức chế ACE và chẹn kênh canxi cho hiệu quả tích cực. Nếu huyết áp vẫn chưa thể kiểm soát với phác đồ gồm 3 thuốc như đã nêu (lợi niệu, ức chế ACE và amlodipine), có thể cân nhắc đến việc bổ sung thuốc chẹn kênh canxi nhóm non-dihydropyridine như verapamil hoặc diltiazem.

Kết hợp các thuốc cùng nhóm: Đã có bằng chứng về tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc chẹn kênh canxi, vì chúng gắn vào các receptor khác nhau. Một số nghiên cứu cũng cho thấy, kết hợp thuốc ức chế ACE với thuốc ức chế receptor angiotensin II cho hiệu quả hạ huyết áp tốt, nhưng vẫn còn rất cân nhắc, vì các ảnh hưởng tới tim mạch.

Trong THA có đái tháo đường, lợi niệu thiazid là thuốc chấp nhận được và hầu hết các bệnh nhân này cần tới lợi niệu thiazid và thuốc ức chế ACE. Nếu bệnh nhân không dung nạp được với thuốc ức chế ACE, bằng chứng cho thấy có thể dùng thuốc ức chế angiotensin II thay thế. Nhóm chẹn kênh canxi cũng là một lựa chọn khi cần kiểm soát huyết áp cùng 2 loại thuốc trên.

Trong THA và bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc có bệnh tim thiếu máu mạn, cần cân nhắc sử dụng thuốc ức chế beta giao cảm, như metoprolol hoặc atenolol. Thuốc kết hợp là nhóm ức chế ACE và chẹn kênh canxi, hoặc thuốc ức chế receptor angiotension II.

Tuy nhiên cần chú ý tương tác thuốc: Một nghiên cứu cho thấy hơn một nửa các tương tác thuốc - thuốc xảy ra ở người cao tuổi có THA không có liên quan đến loại và số lượng thuốc được kê đơn để điều trị THA!

Tùy theo mức độ THA, các yếu tố nguy cơ như suy tim, dày thất trái, hoặc các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Với đa số bệnh nhân THA không biến chứng, giai đoạn 1 và 2, thuốc khởi đầu được khuyến nghị là lợi niệu thiazid.

Nếu dùng lợi niệu không hiệu quả cần kết hợp thêm thuốc thứ hai. Tuy nhiên, nếu huyết áp của bệnh nhân quá cao so với mức cần đạt, như huyết áp tâm thu cao hơn 160mmHg và huyết áp tâm trương cao hơn 100mmHg (trên 160/100mmHg ở người không có bệnh kèm theo) nên dùng ngay 2 loại thuốc kết hợp, thường khuyến nghị thiazid cùng với một thuốc ức chế ACE.

Nếu lợi niệu không phải là thuốc khởi đầu, cũng nên cân nhắc thêm lợi niệu là thuốc thứ hai, vì có tác dụng phối hợp làm tăng hiệu quả của các thuốc khác.

Nếu thuốc được chọn kém hiệu quả và có tác dụng không mong muốn thì nên thay thuốc khác hơn là tăng liều điều trị.

Bệnh nhân tăng huyết áp phải sử dụng thuốc theo đơn của bác sĩ.

Dùng sao cho hiệu quả?

Với đa số THA giai đoạn 1 và 2 chưa có biến chứng, nên khởi đầu liều thấp và tăng dần trong vòng 3 tháng. Các dạng bào chế có tác dụng kéo dài chỉ cần dùng 1 lần mỗi ngày, các thuốc dạng kết hợp dễ dùng, dễ tuân thủ, giá thành hạ nên được lựa chọn cho bệnh nhân ngoại trú.

Nếu sau 3 tháng, huyết áp đạt gần tới mục tiêu, nhưng vẫn cao hơn một chút, ví dụ bệnh nhân có huyết áp tâm thu là 135mmHg, cần kiểm tra lại tất cả các thông số, cách đo huyết áp… và phải xem xét cẩn thận. Việc có nên điều chỉnh thuốc hay không trong trường hợp này thường cần thảo luận một cách thận trọng.

Nếu sau 3 tháng, huyết áp không đạt được như mục tiêu điều trị; kiểm tra lối sống, chế độ ăn đã có cải thiện, cần thiết nghĩ đến việc thêm thuốc. Vấn đề có thể trở nên phức tạp hơn khi huyết áp do bệnh  nhân đo ở nhà thấp hơn so với khi thầy thuốc kiểm tra. Vì vậy, huyết áp để tính làm chuẩn cho việc thêm thuốc phải do bác sĩ đã kiểm tra. Thuốc tiếp theo có thể là nhóm ức chế ACE. Thêm thuốc ức chế ACE cũng đồng thời cần kiểm tra albumin niệu.

Nếu mới chỉ dùng 3 loại thuốc và đã xuất hiện protein niệu, vấn đề phức tạp hơn nảy sinh, cần cân nhắc đến việc sử dụng thuốc đối kháng receptor angiotensin II, hoặc kết hợp dùng cả đối kháng angiotensin II và ức chế ACE.

Để đạt được huyết áp mong muốn, đôi khi cần thêm một loại thuốc nữa và lựa chọn thông thường là nhóm ức chế canxi (verapamil, diltiazem hoặc amlodipine). Tuy nhiên, khi thêm thuốc thành 4 loại, người bệnh bắt đầu quan ngại về việc phải dùng quá nhiều loại thuốc và nguy cơ bỏ liều sẽ tăng lên.

Một tình huống thường xảy ra, là khi phải dùng nhiều loại thuốc và huyết áp có chiều hướng giảm xuống gần mục tiêu điều trị, bệnh nhân thường lơ là trong dùng một số loại thuốc, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị.